blog.fcuzhhorod.com

‘Karena tingkat kasus PhilHealth tidak stabil… rumah sakit swasta kita sebenarnya mempunyai insentif untuk terlibat dalam perilaku curang,’ kata ekonom kesehatan dan anggota parlemen Stella Quimbo

Ekonom kesehatan yang kemudian menjadi legislator Stella Quimbo mengatakan kesalahan perhitungan yang dilakukan oleh Perusahaan Asuransi Kesehatan Filipina (PhilHealth) dalam sistem tarif semua kasus telah menjadi “insentif” bagi rumah sakit swasta untuk melakukan penipuan.

Anggota Kongres Distrik ke-2 Marikina membuat pernyataan tersebut setelah terungkap dalam sidang ke-2 DPR tentang penyimpangan yang mengganggu PhilHealth bahwa 22% dari paket tarif kasusnya dibayar lebih sementara 78% sisanya dibayar kurang.

Ia mengatakan hal ini berarti bahwa tidak ada perkiraan PhilHealth untuk paket tingkat kasus yang benar – sehingga menggagalkan tujuan sistem tersebut.

“Jadi saya pikir itulah yang membuat saya frustrasi, karena sekali lagi sebagai ekonom kesehatan, kita tahu bahwa tingkat kasus memiliki keunggulan dibandingkan dengan biaya layanan… Jadi jika kita berbicara tentang inefisiensi, tingkat kasus akan bagus,” kata Quimbo.

(Hal ini membuat saya frustrasi sebagai seorang ekonom kesehatan. Saya tahu bahwa ada keuntungan dalam tarif kasus dibandingkan dengan biaya layanan… Jika kita berbicara tentang mengatasi inefisiensi, tarif kasus adalah pilihan yang lebih baik.)

“Namun, karena jumlah kasus PhilHealth tidak menentu – yang diperkirakan secara tepat bukanlah nol persen dari tingkat kasus Anda – kita dihadapkan pada masalah besar. Dan masalah besarnya sebenarnya, rumah sakit swasta kita memang punya insentif untuk terlibat dalam perilaku curang,” dia menambahkan.

(Namun, karena tingkat kasus PhilHealth salah – nol persen dari tingkat kasus Anda diperkirakan dengan benar – kita mempunyai masalah besar di sini. Dan masalah besarnya sebenarnya adalah rumah sakit swasta diberi insentif untuk terlibat dalam perilaku curang.)

Tingkat kasus adalah jumlah tetap yang akan diganti oleh PhilHealth untuk penyakit tertentu, termasuk pembayaran untuk tenaga kesehatan dan penggunaan fasilitas medis. PhilKesehatan mulai menerapkan paket tingkat kasus pada tahun 2011pada masa kepresidenan Benigno “Noynoy” Aquino III.

Sebelumnya, PhiHealth memiliki sistem fee-for-service atau bayar per layanan, di mana fasilitas medis dibayar berdasarkan layanan spesifik yang diberikan kepada pasien.

Quimbo berpendapat bahwa rekor kelebihan pembayaran sebesar 22% dan kekurangan pembayaran sebesar 78% pada sistem tingkat kasus PhilHealth akhirnya menguntungkan rumah sakit swasta.

Hal ini karena bila biaya pasien di rumah sakit umum melebihi tarif kasus, rumah sakit umum tidak diperbolehkan membebankan biaya kepadanya berdasarkan kebijakan “Tanpa Tagihan Saldo”.

Namun kebijakan ini tidak berlaku untuk rumah sakit swasta, yang masih dapat membebankan biaya pengobatan kepada pasien yang menjadi anggota PhilHealth di atas tarif kasus yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi kesehatan pemerintah.

Anggota parlemen sekarang menginginkan sistem tingkat kasus dihapuskan karena PhilHealth telah melakukannya Antara tahun 2013 dan 2018, rumah sakit membayar lebih sebesar P102 miliar.

Wakil Pemimpin Mayoritas Senior Jesus Crispin Remulla juga mengatakan hal itu adalah “skema pengayaan yang tidak adil”. untuk rumah sakit.”

Pada hari Rabu, Quimbo bertanya kepada Wakil Presiden Senior PhilHealth untuk Sektor Pembiayaan dan Kebijakan Kesehatan Israel Francis Pargas apakah dia setuju bahwa ada kebutuhan untuk meninjau sistem tingkat kasus. Dia setuju.

“Kamu benar (Anda benar) karena salah satunya, kita benar-benar perlu melakukan penetapan biaya layanan kesehatan yang tepat untuk memastikan… kita bisa lebih baik mengikuti kebijakan tingkat kasus yang baik (bahwa kami akan dapat menerapkan kebijakan baik yang dihasilkan dari sistem tingkat kasus),” kata Pargas.

Dia mengatakan PhilHealth sedang meninjau kerangka biayanya, namun mereka masih menunggu sistem TI yang diperlukan untuk menghitungnya dengan benar.

‘Penilaian cepat’ Quimbo tentang kemungkinan penipuan

Namun, Quimbo tidak setuju bahwa sistem TI diperlukan bagi PhilHealth untuk memperbaiki anomali tersebut.

Contoh kasus: Quimbo meminta data dari PhilHealth mengenai klaim tingkat kasus pneumonia dalam beberapa tahun terakhir, yang dikirimkan oleh lembaga tersebut kepadanya pada Selasa malam, 11 Agustus.

Hanya dengan menggunakan pena, kertas, dan program Excel di komputernya, Quimbo mengatakan dia melihat bahwa pada tahun 2018 saja, sudah terdapat perbedaan sekitar 250.000 antara 750.000 klaim pneumonia yang dicatat oleh PhilHealth dan 500.000 yang dicatat oleh Departemen Kesehatan. tahun.

Anggota Kongres tersebut mengatakan angka-angka tersebut dapat mengindikasikan kemungkinan adanya klaim palsu.

“Saya membutuhkan waktu sekitar 3 jam untuk melihat data Anda. Saya juga membutuhkan pulpen, kertas, dan file excel. Itu sebabnya saya melakukan penilaian cepat terhadap kemungkinan penipuan. Jadi apa yang Anda katakan bahwa Anda tidak bisa mengendalikan penipuan karena Anda tidak memiliki sistem IT, menurut saya itu bukan alasan yang sah,” kata Quimbo.

(Saya membutuhkan waktu sekitar 3 jam untuk melihat data Anda. Saya juga membutuhkan pulpen, kertas, dan file excel. Saya melakukan penilaian cepat terhadap kemungkinan penipuan. Jadi pernyataan Anda, bahwa Anda tidak dapat mengendalikan penipuan tanpa IT sistem, saya pikir ini bukan alasan yang sah.)

Pelapor telah memberi tahu senator bahwa eksekutif PhilHealth mungkin telah mengantongi sekitar P15 miliar melalui skema penipuan Dan menggelembungkan anggaran sektor TI setidaknya sebesar P734 juta.

Senator juga meretas mekanisme kompensasi interim (IRM) yang “tidak adil”. atau program penggantian biaya untuk pasien virus corona, yang menurut mereka telah menjadi alat politik dan korupsi di PhilHealth.

Pusat medis yang berbasis di Kota Davao di Filipina selatan mendapat bagian terbesar dari IRMmeskipun jumlah kasusnya jauh lebih sedikit dibandingkan di Metro Manila, pusat pandemi di negara tersebut.

Namun, Pargas menyebut SPMC mendapat penghargaan terbesar karena mencatatkan penggantian dan jumlah klaim tertinggi pada tahun 2019dasar perhitungan IRM. – Rappler.com